동북지방데이터청 공고 제2026 - 343호

동북지방데이터청 공무직근로자(통계조사관) 채용공고

동북지방데이터청에서는 공무직근로자(통계조사관) 채용계획을 다음과 같이 공고하오니 많은 지원을 바랍니다.

2026. 5. 12.

동북지방데이터청장

1. 채용인원 및 근로조건 등 계약사항

채용구분	근무부서	채용인원	계약방법	채용일	임금(호봉제)	비고
공무직근로자 (통계조사관)	동북지방데이터청 경산분소	1명	근로계약	2026.7.1. (예정)	기본급:1,961,650원 (1호봉 기준) -정액급식비:140,000원 -표본관리비:200,000원 등 제반수당 별도	주5일제 (40시간)

※ 동북지방데이터청 경산분소: 경상북도 경산시 자인면 일연로 109-34

※ 임금은 2026년 기준이므로 변동될 수 있음

※ 향후 상황에 따라 근무 장소가 변동될 수 있음

※ 공무직 근로자의 처우는 『국가데이터처 공무직 및 기간제 근로자 관리규정』,『국가데이터처 취업규칙』,『국가데이터처 임금협약서』등을 따름

2. 담당업무

담당업무	주요담당업무
현장조사 관련업무	◦ 동북지방데이터청 소관 국가통계 작성을 위한 현장 조사업무를 상시적으로 수행 - (표본 관리) 조사대상처(응답자)와의 유대관계 형성 및 유지, 신규 조사대상처 설득, 조사구 요도, 명부 수정보완 - (자료 수집 및 입력) 통계조사 자료수집, 조사표 작성 및 내용검토, 자료 입력 - (기타) 기타 조사관련 지시사항 처리, 현장조사업무 수행 - (주요 조사) 가계동향조사, 경제활동인구조사, 집세조사, 농가경제조사, 농축산물생산비조사, 광업제조업조사, 서비스업동향조사 등 (국가데이터처 홈페이지 참고)

3. 채용 방법

1차 서류전형 → 2차 면접전형 → 최종합격자 발표 → 결격사유 유무 및 이중취업 여부 확인(겸업 불가) → 채용 확정(수습기간: 3개월) → 적격성 심사 → 정규 임용

□ 1차 서류전형

- 당해 직무수행에 관련되는 응시자의 자격, 경력 등 소정의 기준에 적합한지 평가

□ 2차 면접전형(1차 서류합격자에 한하여 실시)

- 통계분야에 대한 지식, 공무수행자로서의 소양 및 의욕적인 자세 등 종합적으로 평가

□ 최종합격자 선정 기준

- 2차 면접점수가 높은 자

- 면접(2차)점수가 동점일 경우 취업지원 대상자를 우선하여 합격자 결정

- 모든 조건이 동일할 경우 채용관련 심의기구의 심의·의결에 따른 채용계획에 따라 채용권자가 업무적격자 결정

□ 수습기간: 2026. 7. 1. ~ 2026. 9. 30.(3개월)

- 수습기관의 평가결과에 따라 공무직근로자(정년 만60세)로 임용

- 평가결과 계속 근로가 어렵다고 인정되는 경우 계약을 해지할 수 있음

4. 채용 일정

○ 모집공고 및 접수기간: 2026. 5. 12.(화) ~ 2026. 5. 26.(화) 18시까지(15일간)

○ 접수방법 및 접수처: 이메일(e-mail) 및 등기우편, 방문 접수

기관명	담당자	전화번호	이메일	주소
동북지방데이터청 조사지원과	김근효	053-609-6514	rmsgy0420@korea.kr	(우편번호: 41422) 대구광역시 북구 동암로 64 동북지방데이터청 조사지원과

- 이메일: 접수 마감일 18시까지 도착에 한하며, 제출서류는 반드시 출력하여 본인 서명 후 하나의 파일로 스캔하여 제출(접수 후 유선으로 확인하여 주시기 바람)

* 이메일 제목: 통계조사원 공무직근로자 지원서(성명)

- 등기우편: 접수마감일 소인분에 한하여 접수

○ 1차 서류전형: 2026. 6. 1.(월)

○ 1차 서류전형 합격자 발표: 2026. 6. 4.(목) 17:00

○ 2차 면접일시: 2026. 6. 8.(월), 세부시간 및 장소는 추후 공고

○ 최종합격자 발표: 2026. 6. 10.(수) 17:00

- 각 전형별 동북지방데이터청, 나라일터 홈페이지 공고 및 합격자 개별 SMS 발송

○ 수습근로자 근무시작일 : 2026. 7. 1.(수) 예정

5. 응시 자격요건(판단기준일: 공고일 현재)

□ 필수요건

- 대한민국 국적 소지자로 만 19세 이상이며 만 60세(정년) 미만인 자

※ 응시연령은 면접일 기준이며, 복수국적자의 경우 채용일 전까지 외국 국적 포기 시 응시 가능

- 「국가데이터처 공무직 및 기간제 근로자 관리규정」 제33조의 결격사유에 해당하지 않는 자(국가공무원법 제33조 및 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에 해당하지 않는 자), 기타 관련 법령상 결격사유에 해당하지 않는 자

- 남자인 경우 병역을 필하였거나 면제된 자

- 책임감이 투철하고 성실하게 업무에 전념할 수 있으며 지정한 장소에 출퇴근 가능한 자

- 채용기간 동안 겸업 및 이중취업에 해당되지 않는 자

(단, 업무수행에 지장이 없을 것으로 판단되어 제한적으로 겸업이 허용되는 자는 제외)

	채용 결격사유
① 국가공무원법 제33조 결격사유 1. 피성년후견인 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자 3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자 4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자 5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자 6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자 6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자 6의3.「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면·해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동·청소년의 성보호에 관한 법률」제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄 7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자 8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자 ② 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」제82조(비위면직자 등의 취업제한) 1. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 자 2. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다) ③ 기타 관련 법령 상 결격사유에 해당하는 자 예시: 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조(아동ㆍ청소년 관련기관등에의 취업제한 등), 「장애인복지법」제59조의3(장애인관련기관에의 취업제한 등)

□ 가점 및 우대사항

○ 국가유공자 등(취업지원 대상자) 우대: 1차, 2차 전형에 각각 적용

- 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제29조 및 제31조, 「독립유공자예우에 관한 법률」 제16조, 「보훈대상자 지원에 관한 법률」 제33조 및 제35조, 「5·18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제20조 및 제22조에 따른 가점 부여

- 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제19조 및 제24조, 「고엽제후유증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제7조의9에 따른 가점 부여

※ 국가유공자법 제31조③ 제1항과 제2항에 따라 가점을 받아 채용시험에 합격하는 사람(「독립유공자예우에 관한 법률」 제16조, 「보훈보상대상자 지원에 관한 법률」 제35조, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」 제7조의9, 「5ㆍ18민주유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」 제22조 또는 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 제24조에 따라 채용시험에서 가점을 받아 합격하는 사람을 포함한다)은 그 채용시험 선발예정인원의 30퍼센트(가점에 따른 선발 인원을 산정하는 경우 소수점 이하는 버린다)를 초과할 수 없다. 다만, 응시자의 수가 선발예정인원과 같거나 그보다 적은 경우에는 그러하지 아니하다.

○ 저소득층, 다자녀 양육자, 북한이탈주민 우대: 1차 전형에 반영

- 저소득층의 범위: 「국민기초생활보장법」 제2조제2호·제10호에 따른 수급자에 해당하는 기간이 계속하여 2년이상인자, 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족 지원 대상자에 해당하는 기간이 계속하여 2년이상인자

- 다자녀 양육자: 만 20세 미만의 자녀 2명 이상을 양육하는 자

- 북한이탈주민: 군사분계선 이북 지역에 주소, 직계가족, 배우자, 직장 등을 두고 있는 사람으로서 북한을 벗어난 후 외국 국적을 취득하지 아니한 사람(「북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률」 제2조제1호)

○ 장애인 우대: 1차 전형에 반영

- 「장애인고용촉진 및 직업재활법」에 따른 장애인 우대

□ 불합격 처리 대상

○ 채용서류 미비자, 거짓 작성자(2년간 불합격 처리)

○ 최근 3년간 국가데이터처에서 징계 처분을 받은 자

○ 정당한 사유* 없이 최근 2년간 국가데이터처(소속기관 포함)와 계약기간 중 중도포기한 자

* 불가피한 경우로 합리적인 사유(질병, 가족간호, 타지역 이사, 국가데이터처 및 소속기관 정규직 채용 등)

○ 기타 공고에 명시되지 않은 조건이라도 채용이력 등 업무에 상당한 지장을 초래하거나 기타 법령에 저촉된다고 판단되는 경우

6. 제출서류

□ 필수 서류

① 응시자 제출서류 목록 - 【붙임1】 서식

② 응시원서 - 【붙임2】 서식

③ 자기소개서 - 【붙임3】 서식

④ 개인정보 수집, 이용 및 제3자 정보제공동의서 - 【붙임4】 서식

⑤ 주민등록등본(공고일 이후 발급)

□ 추가 서류(해당자에 한함)

① 일반경력증명서

-공고일 기준 3개월 이내 발급한 서류, 2021.4.21.~2026.4.20. 기간 내 경력만 인정

② 운전면허증 사본

③ 행정정보 공동이용 사전동의서- 【붙임5】 서식

④ 자격사항 증빙서류(※ 행정정보 공동이용 사전동의서로 대체 가능-【붙임5】 서식)

⑤ 우대사항 증빙서류(※ 행정정보 공동이용 사전동의서로 대체 가능-【붙임5】 서식)

※ 행정정보 공동이용 포털에서 제공하는 항목이 아닐 경우 반드시 해당 서류 직접 제출

□ 평가기준 상세

1차 서류전형			2차 면접전형
자격증	기타점수	경력, 자기소개서 등	면접
5	5	90	100

○ 자격증(최대 5점) / 제출서류: 자격증 사본

점수	자격증
5점	빅데이터분석기사, 사회조사분석사1급, 정보관리기술사, 컴퓨터시스템응용기술사, 정보처리기사, 전자계산기조직응용기사, 전자계산기기사, 정보보안기사
3점	사회조사분석사2급, 사무자동화산업기사, 정보처리산업기사, 전자계산기산업기사, 전자계산기제어산업기사, 정보보안산업기사, 컴퓨터활용능력1급, 전산회계운용사1급
1점	정보기기운용기능사, 정보처리기능사, 전자계산기기능사, 전산회계운용사2·3급, 컴퓨터활용능력2급, 워드프로세서

※ 2개 이상인 경우 본인에게 유리한 1개만 인정

○ 기타점수(최대 5점) / 제출서류: 항목별 참고

점수	제출서류
장애인(3점)	장애인등록증
저소득층(2점)	기초생활수급자, 차상위계층, 1부모가족세대주 관련 증빙서
다자녀(2점)	주민등록등본(주민등록상 만 20세 미만 자녀를 2명 이상 보육하고 있는 자)
북한이탈주민(2점)	북한이탈주민 확인서

※ 여러 항목에 해당 되어도 최대 5점 부여 (행정정보 공동이용 사전동의서로 대체가능)

○ 국가유공자 등(취업 지원 대상자) 가점(5~10점) / 제출서류: 취업지원대상자 증명

7. 유의사항

○ 응시원서 등에 거짓기재 또는 기재착오, 구비서류 미제출 등으로 인한 불이익은 응시자 본인의 책임으로 함

○ 정당한 사유 없이 중도 포기한 경우 향후 2년간 채용을 제한함

○ 심사 결과 적격자가 없을 경우 채용하지 않을 수 있음

○ 겸업 및 이중취업 사실을 숨기고 업무에 참여한 경우 계약을 해지할 수 있음

○ 채용비리 관련 부정합격자는 채용관련 심의기구의 심의·결정을 거쳐 합격을 취소하거나 근로계약을 해지

○ 최종합격자 발표 후 채용예정자는 부정합격 시 관련규정에 따라 합격이 취소될

수 있음을 내용으로 하는 공정채용 확인서 제출

○ 채용비리 피해자 발생 시 피해자 구제 조치실시

○ 「채용절차의 공정화에 관한 법률」제11조에 따라 최종합격이 되지 못한 응시자는 합격자 발표 후 180일까지 제출한 채용서류의 반환을 청구할 수 있음

○ 입사지원서, 자기소개서 작성시 직·간접적으로 학교명, 출생지, 부모직업, 가족관계, 개인신상 등 직무능력과 직접적인 관련이 없는 내용을 기술하지 않도록 유의(기재 시 블라인드 처리 및 감점 등 불이익을 받을 수 있음)

○ 입사지원서 기재 누락, 연락 불능, 합격자발표 미확인, 서류 미제출 등으로 인한 불합격 또는 합격 취소(전형 응시 불가)의 불이익에 대한 책임은 응시자 본인에게 있으며, 지원서 기재 내용에 대한 증빙자료 제출 요구 및 사실 여부 조회를 할 수 있음

○ 제출된 증빙서류는 응시원서 허위기재여부 확인을 위해서 활용되며, 심사에 불필요한 자료는 심사위원에게 일절 제공되지 않음

○ 응시원서에 기재한 연락처(휴대전화, 이메일 등), 생년월일 등은 블라인드 처리하여 심사위원에게 제공됨

○ 입사지원서는 접수 마감기한(’26.5.26.(화) 18시)까지 정상적으로 제출된 경우에만 인정

○ 매 채용 전형 참여시 신분증 원본 지참 (미지참 시 응시 불가)

○ 최종 합격자는 동북지방데이터청 각 채용부서에서 3개월간 수습을 진행하며, 종료 10일 전 수습기간 평가를 통하여 정규채용 여부를 결정함

※ 평가결과 계속 근로가 어렵다고 인정되는 경우 계약을 해지할 수 있음

○ 본 채용공고는 기관 사정 등에 의하여 변경될 수 있으며, 이 경우 「채용절차의 공정화에 관한 법률」등 관련 법령을 준수하여 변경 및 안내 예정

○ 문의 사항: 동북지방데이터청 조사지원과 채용담당자 김근효 주무관(053-609-6514)

<붙임1>

응시자 제출서류 목록

채용구분	성명	서명
공무직근로자(통계조사관)		(서명)

▣ 작성목록(총괄표)

목 록	제출 여부
1. <붙임2> 응시원서(필수)
2. <붙임3> 자기소개서(필수)
3. <붙임4> 개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공 동의서(필수)
4. 주민등록등본(필수) ※ 본인의 거주지를 증명할 수 있는 공고일 이후 발급한 증명서
5. <붙임5> 행정정보 공동이용 사전동의서(해당자에 한함)
6. 경력증명서(해당자에 한함)
7. (우대사항) 자격증 사본(해당자에 한함) ※ 행정정보 공동이용 사전동의서(붙임5)로 대체 가능
8. (우대사항) 기타 증빙자료 사본(해당자에 한함) - 운전면허증 사본, 저소득층, 다자녀양육자, 북한이탈주민, 장애인, 국가유공자 등 (취업지원대상자) ※ 행정정보 공동이용 사전동의서(붙임5)로 대체 가능(운전면허증 제외)

※ 행정정보 공동이용 포털에서 제공하는 항목이 아닐 경우 반드시 해당 서류 직접 제출

* 제출서류에 대하여 ‘제출 여부’란에 “○" 표시 후 함께 제출

** 등기우편 제출 시, 상기 번호 순서대로 정리하여 클립 혹은 집게로 고정하여 제출

(스테플러 사용금지)

< 응시원서 작성요령 >

※ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

0. 응시번호: 응시번호는 기재하지 않습니다.

1. 성명ㆍ성별ㆍ생년월일ㆍ휴대전화ㆍe-mail: 빠짐없이 정확하게 기재합니다.

2. 주소: 현재 거주하는 곳을 정확하게 기재합니다.

3. e-mail: 본인의 해당 이메일을 “ID@가입회사”형태로 기재합니다.

(예) hongildong@hanmail.net

4. 일반 경력사항: 콜센터 근무, 지자체 조사원 등 국가데이터처 이외의 경력을 기재합니다.(기재한 경력은 증명서 제출 필수)

* 증명서 발급이 어려운 경우 4대보험 증빙서류로 대체 가능

5. 국가데이터처 경력사항: 통계조사, 분석, 전화민원 상담원 등 국가데이터처         경력을 기재합니다.

6. 자격사항: 자격증명, 등록번호, 취득일자, 시행처를 빠짐없이 기재합니다. (업무와 관련되는 자격증만 기재)

7. 기타: 저소득층, 국가유공자 등, 장애인, 다자녀 양육자, 북한이탈주민, 운전면허증 소지자는 해당란에 체크

※ 자기소개서 제출 시 “응시원서 작성요령” 등 불필요한 부분 삭제 후 제출

<붙임2>

응 시 원 서

직 종		공무직근로자		부 서		□경산				응시번호	미기입
성 명 (한글)								성 별
								생년월일		. .
연락처					휴대전화		- -
					주 소
					e-mail
일 반 경력사항 *증명서제출			기 간		근 무 처			담당업무 내용
			~
			~
			~
국가 데이터처 경력사항			기 간		근 무 처			담당업무 내용
			~
			~
			~
자격사항	구분		자격증명		등록번호			취득일자	시행처
	전산
	기타
기 타			저소득층 □ 국가유공자 등 □ 장애인 □ 다자녀 양육자 □ 북한이탈주민 □ 운전면허증 소지자 □
개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ 동의합니다
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 20 년 월 일 성 명 : (서명) 주 1」거짓으로 작성 시 향후 2년간 채용 불가 등 불이익이 발생할 수 있음 2」신원조회 결과 부적격자로 판명된 경우에는 합격이 취소될 수 있음 3」응시원서 서식과 다르게 불필요한 내용 작성 시 감점요인이 될 수 있음 붙 임: 관련 증명서류(저소득층 및 장애인, 국가유공자, 북한이탈주민, 자격증 등)

<붙임3>

동북지방데이터청 공무직근로자 자기소개서

- 아래양식 참고로 하여 자율적으로 기재 가능

직종	공무직근로자	지원부서	□경산	응시 번호	미기입

[과거 경력, 지원동기 및 포부 등을 자유롭게 작성]

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직·간접적으로 파악할    수 있는 문구는 기재하지 않습니다.

<붙임4>

개인정보 수집·이용 및 제3자 정보제공 동의서

국가데이터처 근로자의 채용 및 관리를 위해 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제22조에 따라 입사지원자의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 수집하는 개인정보는 목적 외의 용도로는 이용되지 않으며, 이용목적이 변경되는 경우에는 개인정보 보호법에 따라 별도의 동의를 받는 등 필요한 조치를 이행할 예정입니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목		수집목적	보유기간
공통	성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(휴대전화, 전자우편)	채용절차 진행, 본인확인, 이중취업여부 확인, 경력증명서 발급용 기록관리 채용요건(자격·경력·학위 등), 채용우대 확인	미채용자	「채용절차공정화에 관한 법률」에 따라 채용 종료 후 180일까지
해당자	자격‧경력‧학위‧저소득‧다자녀‧북한이탈주민‧국가유공자 등(취업지원대상자)‧비자 종류(외국인)		채용자	공공기록물 관리에 관한 법령 및 지침에 따라 처리

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용절차에 따른 심사를 원활하게 진행할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
<해당자> 장애 종류 및 등급	근로자 채용 관리	미채용자	「채용절차공정화에 관한 법률」에 따라 채용 종료 후 180일까지
		채용자	공공기록물 관리에 관한 법령 및 지침에 따라 처리

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 채용절차에 따른 심사를 원활하게 진행할 수 없어 채용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

20  년     월     일

성명:                      (서명)

동북지방데이터청장 귀하

<붙임5>(해당자만 제출)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭: 국가데이터처

2. 이용사무(이용목적): 공무직 근로자 채용 및 관리

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 대상	행정정보명	이용 대상	행정정보명
□	국가기술자격증(대한상공회의소)	□	장애인증명서
□	국가기술자격취득사항확인서	□	주민등록표 등·초본(다자녀 양육자)
□	국가유공자(유족)/5·18민주유공자(유족)확인서	□	취업지원대상자증명
□	국민기초생활수급자증명서	□	한부모가족증명서

* 이용 대상 행정정보명에 체크(□)

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

주민등록번호	-

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

20   년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

전화번호 :